説明と同意

　セルフトレーニングをやってくれない、こちらの治療に依存されてしまう。こういった悩みを持つセラピストが多い。
　最後にちょろちょろっと2.3分で「この運動を家でもお願いします」…まぁやらないよね。
それを「あの患者さんは依存傾向があるから」「やる気がない」「メンタルに問題がある」と主観的に評価してしまう傾向があると思います。

　これは説明が不十分な典型的な例です。説明とは相手の行動を変えてもらうためにするもの。説明が不十分だから相手の行動が変わらないと思った方が良いです。
　相手の行動を変えるのも、技術の１つです。普通の人はこちらと信頼関係を形成しようとしてくれます。それに対して十分な説明をして、セルフトレーニングの必要性や行動パターンの変化を促すと、変えてくれます。
　心理社会的要因を疑うのは、身体機能が改善しているのに痛み訴えや日常生活状況が全く変化しない方や、その場では納得しているっぽいのに行動が変えられない方です。1年で数百人以上担当していますが、それに該当するのは4～5人くらいでした。それでもやりようはあるんですが、それはまた別の機会に。

　例えば座位で背部痛（Th5-10）付近の痛みを訴えた方。「もう気持ち悪くて夜も眠れないんです」「このままだと何も手につかない」とやや不安傾向っぽい訴えがありました。背筋を伸ばしてくださいと言うと、肩甲骨内転が過剰に出現する。脊柱機能が低下して、菱形筋の過剰使用、関連痛領域の痛みが出ていました。もちろん菱形筋トリガーポイントもあります。
　「姿勢を保つときにここの筋肉が過剰に使われてしまっています。ここをほぐすと一時的には良いんですが、また時間が経つと戻ってしまいます。この筋肉を過剰に使ってしまうのは、姿勢を維持するお腹や背筋の力が弱くなっていることが疑われるので、そちらの運動を行って自分でコントロールできるように進めていきましょう」
　初回でしっかり評価して、説明をして運動療法をその時間いっぱいで指導しました。それ以降はしっかりセルフトレーニングの継続が図られています。
　理学療法4回、肩甲背神経ブロック2回で痛みはほとんどなくなり、今後は自分で運動を継続していけそうということで終了になりました。

　不安傾向や抑うつ傾向があっても、行動が変わっていけば必ずといっていいくらい変化します。説明する技術があれば信頼関係を築けます。行動も変化してくれます。
　いわゆるマネジメントです。マネジメント能力を高めることの方が、最近の自分の中では徒手療法や運動療法を極めるより重要度が高いです。
　説明する技術、高めていくと理学療法の可能性はもっともっと広がると思うんですよねぇ。

理学療法士の強み ４つの武器がある。

理学療法士ってどんな仕事なのか。

理学療法士自身が答えに窮する質問の１つです。

僕自身、イマイチうまく伝わらないなと思ってます。

・リハビリテーションをする人、そもそもリハビリテーションて何よ？

・マッサージする人、いや、マッサージ師は別の国家資格です。

色々考えました。今のところの結論です。

「４つの武器を使って、生活で困っている部分を解決する人」

・徒手、物理療法

・運動療法

・環境調整（インソール、福祉用具含む）

・動作指導（本人だけでなく、介助指導も含む）

僕はペインクリニックでの外来リハビリテーションが中心です。

運動療法・動作始動が中心で、稀に徒手療法やインソールを使います。

デイサービスでは動作指導や環境調整を中心に、運動療法の指導もしています。

徒手療法はほとんど使いません。痛み治療においては運動療法が最善だと今のところ思っているからです。

求められるステージで、必要な手段を選択する・できる。

それだけのバックボーン、下地を持っているのが理学療法士の強みだと思います。

ただ、現場では触れることを求められる場面も多いとは聞きます。

外来でも、他のクリニックで理学療法を受けたという話を聞くと、

「マッサージとか整体？みたいにベッドに寝て色々動かされていた」

という人がほとんどです。

あまり運動療法をキッチリ指導されたという人は少ないですね。

回復期病棟だと、どうしても1人当たりの単位数（時間）が多いので触れる機会が多いのが現状です。僕も1年前まで回復期にいたころはそうでした。

評価や運動のアシストで触ることはあります。

徒手療法をほとんど使わないので、それ以外は触れずにやってもらうことが多いです。

触ってほしい人もいます。そういう人も、しっかりと説明すれば段々納得して運動してくれることの方が多いです。

運動療法を勧めるに当たっては、十分な説明と同意、問題点の共有は必須です。

痛みが出ている原因や、痛みの部分に負荷がかかる動作は何なのか、説明する必要性と義務があります。

セルフトレーニングをやってくれない、触ってもらうことに依存してしまうというのはそういった部分で同意が得られていないことがほとんどです。

たまーに、生活上困ってるわけじゃないけどやってほしい、みたいな人はいますが例外です。

運動療法の話に特化しちゃいましたが、理学療法士自身が４つの武器を自覚してクライアントに対しての優先順位を考えて提供できると、より良くなる理学療法が提供できるんじゃないかなと思う今日この頃です。

「膝が痛い気がする」…？

どうも、今日もちょっと変わったクライアントの話です。

「膝が痛い気がする」という訴えをした方。

今回は僕が担当ではなく、同僚のスタッフが対応した方です。

膝痛訴えで理学療法処方になりました。

立位バランス低下、片足立位不可、著名な筋出力低下です。

会話をしていると常に「痛い」ではなく「痛い気がする」との訴え。

体幹筋の出力低下がみられており、四つ這いでのエクササイズ。

エクササイズ直後で片脚立位可能、立位で外乱刺激を与えてもびくともしなくなりました。

ここまでは普通の話。

生活状況を聴取すると、色々な側面が浮かび上がってきました。

家族に「もっとしゃんと歩け！」「歩くのが遅い！」と叱責されると膝が痛くなる気がするとのことでした。

その他に

「門限が5時30分」

「門限外で病院に行くのに家族に許可をとらないといけない」

など、うーんと思える内容です。

60代女性の方です。

ストレスが痛みとして表出する身体症状症（身体表現性障害）の要素が大きい方かもしれません。

膝の痛みは、ほとんどの場合メカニカルストレスによる痛みとされています。

慢性腰痛のような心理社会的側面が強くなるケースは稀と言われています。

今回はまさに稀なケースかもしれません。

筋出力低下も同時に起こっているので、精神的なストレスは強いと思われます。

このようなケースにおいても、エクササイズをすれば身体の状態は改善するので理学療法を続ける意味はあります。

以前に他の人から聞いた話ですが、

痛くて足を地面につけられないクライアントがいました。

足漕ぎ型車いすで下肢の運動を動かすと「足が痛くない！」と言い、数十分の介入後には足をついて歩行可能になったという話を思い出します。

人間は、痛みは、ホントに不思議な挙動をします。

生活状況の聴取は本当に重要です。

介入のヒントや意識すべき行動が隠れています。

回復期リハビリテーション病棟に勤務していたころに培われたニュアンスだったり、意識しているポイントだったりします。

整形外科クリニックでは、こういう視点を持つこと自体が難しいと思います。

痛み治療はリハビリテーション、ICFの概念で紐解くと幅が広がります。

理学療法だから身体機能を高める、とても大事です。

それを生活にどう活かすのか、個人因子も含めて目標立案・計画実行です。

解剖・生理学のみでは不十分。

心理学、精神医学、リハビリテーション医学の知識も総動員して考えると上手くいくケースや理解しやすいケースが増えてきます。

結果を出したい人ほど、全人間的に診ると幅が広がります。

解剖生理はものすごく大切です。

でも、人間はそれだけで構成されているわけではないから。

全人間的に診ることは、人の複雑さや不思議さも受け入れることなんだと感じています。

人間はホントに面白いです。

点滴を失敗された痛みが治らない！

リハビリテーションに訪れたクライアントの方。

元々は坐骨神経痛。最近はよくわからない痛み・しびれが出ています。

右下肢から右の脇腹にかけての痛みと違和感が主な痛み訴え。

？？？

坐骨神経痛なら右下肢に限局するはず。

なかなか良い感じにはまらず、難渋しておりました。

そして最近のこと。

先日、他の病院で点滴をすることになりました。

針を刺すと「あ、失敗したのでやり直します」と看護師から言われたそうです。

その後、別のところから点滴をしました。

すると、点滴を失敗したところがずっと痛くて治らない、刺したところの周辺まで痛いと訴えがありました。

針を刺した痛みですから、侵害受容性疼痛です。

しかも、点滴針。

すぐに治るはずです。

痛みが遷延するなんてことはほとんどありません。

やっと合点がいきました。

あー、これ脳の過活動です。

前頭葉の痛み回路、前帯状回などが過活動になっていると思われます。

急性痛なのに慢性痛症状が出ている。

こういう場合はストレス適応や精神疾患、発達障害の場合があります。

この方はストレス適応でした。

話を聞いていると、ストレスに対して抑圧（ガマンしてしまう）する傾向が強いことが分かりました。

抑圧が強すぎると、ストレスが痛みとして身体に出現することがあります。

専門用語でいうと身体症状症（旧：身体表現性障害）です。

元々のストレス適応手段が抑圧メインだったため、強いストレス刺激が重なることで身体症状症が出やすいようです。

さらに前帯状回が過活動なため、侵害刺激の痛みも慢性化症状を呈しているようでした。

うちには臨床心理士がいないので、そちらの対応も少し考える必要があります。

いずれ今後の変化もお話します。

僕も抑圧傾向があり、多くの場合、下痢症状として表出されます。

ここで気を付ける必要があるのは、抑圧傾向の人ほど

「自分はそんなにストレスを受けていない」

と思い込んでいることです。

抑圧しているので、ストレスを受けていること自体を隠蔽します。

隠蔽しきれなくなると、身体の症状（痛みや下痢、嘔吐、めまいなど）が出現してきます。

抑圧という手段ももちろん必要です。

上司に叱責されて「この野郎！」って殴りかかるわけにはいかないですからね。

仕事を失う覚悟がなければ、ここで攻撃という適応手段は選ぶべきではありません。

このように抑圧自体は正常かつ必要な適応行動です。

行き過ぎると良くないという話です。

みなさんもストレスは適度に発散することをおススメいたします。

運動したり、おしゃべりしたり、あるいはスキンシップなどが効果があります。

ぜひみなさんも積極的にストレス適応していきましょう。

僕は実は医療がキライでした。

理学療法士になってから

「筋緊張が…」

「麻痺が…」

「姿勢が悪いから…」

「筋膜のねじれが…」

セラピストがよく使うこういった言葉がキライでした。

それはなぜか。

原因を言ってるだけで「こういうことがあるからしょうがないよね」という雰囲気を言葉の端々から感じていたから。

僕自身が慢性腰痛で患者側だったとき。

「右足のバランスが悪い」

「頸椎の一番が左に変異してるね」

「腹筋が弱すぎる」

僕が実際に色々な治療を受けていて言われたことです。

これらは確かに今思えば的を得た指摘だと今では思います。

的を得た指摘なのに、僕は全く納得できませんでした。

「じゃあ一体何をどうすればいいんですか！？」

これから僕は何をすればいいのか、全くわかりませんでした。

僕の治療をしてくれた方々はみなさん真摯に向き合ってくれたと思います。

それでも僕は納得できなかった。

医療者ではない状態で、医療者の説明を受けて全く納得できなかった。

彼らは専門用語や自分の見解を自分の言葉で話し、クライアントである僕は何を言っているのかさっぱりわかりませんでした。

相手に伝わらなければ、説明をしているとは言えません。

だから、僕は痛みや動きの原因を「身体のクセ」として表現し、クライアントにも当事者意識をもって運動療法に主体的に取り組んでもらうことを目指して勉強をしてきました。

もちろん、慢性痛には様々な要因が絡み合っています。

一概にそれだけが原因とは言えないのが現実です。

それを差し引いても、慢性痛の方には特有の動きのクセがあり、痛みの出ている部分に負担がかかっていることが非常に多いです。

その修正をするだけでも、非常に効果があります。

何より効果的なのは、目標を共有できることで患者も当事者意識を持って取り組んでくれます。

しっかりとした説明ができると、「じゃあ、これを家でもやっていけばいいんですね」と自ら行う発言が見られます。

次回に、家でやってみてどうだったのか、生活がどう変化しているかなどを詳細に説明してくれます。

自身の行動で痛みをコントロールできる自信を養ってもらう。

慢性痛治療の現場では「コーピングスキル（問題解決能力）の向上」と表現されます。

運動療法を通じてコーピングスキルを向上させることで、メンタル面にも良い影響が出ます。

運動療法というメソッドを通じて、慢性痛治療の要点である認知行動療法も含めることができます。

慢性痛治療において、リハビリテーションの役割とは身体機能の底上げと生活能力の改善です。

Evidence Based Rehabilitationを考えた時、運動療法をやらずにリハビリテーションセラピストの役割を遂行することは不可能です。

運動療法を極めることで、医療として求められる役割をこなしながら、患者にも感謝される真のセラピストの醍醐味をみなさんにも味わってもらいたいと思っています。

「○○は摂取しちゃダメ！」と「痛いから動かせないんです！」は同じこと

　僕は東南アジアの水を飲むとまぁ大体お腹を下します。

以前カンボジアに行ったときは、現地の屋台の飲み物に入っていた氷だけで3日ほどひどい下痢になりました。観光どころじゃないです（苦笑）。

この時ばかりは某「スト○パ」のお世話になりました。「ス○ッパ」はホントに効きますよ。なんとか観光に回れました。

そんな雑菌だからの水ですが現地の人は全然平気です。人間の環境適応能力はなんて素晴らしいんでしょうか。

　日常的に摂取しているから平気なんでしょう。そう考えると「身体に悪いからとらない」って全く逆のことをしてるんじゃないのかい？と疑問に思うわけです。

　長いことＳＮＳをやっていますが、ここ5年くらいずーっと「これはダメ！あれは危ない！ネタ」がはびこるインターネット。ネガティヴ情報の宝庫です。

これって人の健康をとても害しているなと思います。不安を煽ることは、それだけで害があります。

ノーシーボ効果というものがあります。

人の思い込みが身体に悪い影響を与えるという話です。

『ブアメードの血』という実験。

血液の3分の１を失うと人間は死ぬんだよ、と死刑囚に言い聞かせ、目隠し拘束の上足を切る。本人の血液に見せかけ、水がポタンポタンと落ちる音を聞かせ、「出血量が全体の3分の１に達した」と言うと実際は大した傷ではないのに死刑囚は死んでしまった、とか。

この話はノーシーボ効果の説明に必ずと言っていいほど出てきます。原出典を探していたら、どうも都市伝説的な話なようです。

ただし、いわゆるプラシーボ効果の反対となるノーシーボ効果は確かに存在します。

「身体に悪い！」と言われて、それを信じていると実際に害がないモノでも「害があるかのように身体の不調が起きる」ことがあります。

腰痛の人で「こうすると痛い」「この動きは危険」と思い込んでしまうと、それ行うと大して害がないのにひどい痛みが生じるということが実際にあります。

あるいは「こうすると痛い」が行き過ぎて「痛いから動かさない！」といった過剰な行動が出現します。

ノーシーボ効果もプラシーボ効果も、人間の認知・記憶のシステムの影響でこのような思い込みが生じやすいんです。

適切な情報を提供して、クライアントが自立できるように行動変容を促すことが医療者には求められます。

この「痛いから動かせない」という本人にとっては非常に真剣な思い込みをどうやって外していくのか。

そこにボディワーク・運動療法が必要になってきます。

どうすれば痛みが出ないのか、あるいはどの動きが痛みを引き起こしているのか。

これらを動作で評価できれば、その場で説明できて納得してもらえます。

初回評価で意識していることは

「どんな動きのクセが痛みを悪化させているのか」

「どこが弱くて今後の課題になるのか」

「課題をクリアすることで何が変化するのか」

を明確に伝えるようにしています。

しっかり説明する必要があります。情報がないとクライアントも何を頑張ればいいのかわからないからです。

思い込みを外すためのボディワーク・運動療法は痛み治療において必須です。

なぜボディワーク・運動療法が必要かと言うと

「動かすと痛いというノーシーボ状態から脱却させる」

これに尽きます。

徒手療法と組み合わせたら、最強です。

僕は訳あって徒手療法はほとんど使いません。

「認知行動療法的ボディワーク」が、僕が最も効果を出している手法だからです。

人の思考パターンを考えながら行動変容を促す、僕が考える最強の方法です。

「動かすと痛い」から脱却させることが治療の近道です。

意識して運動させてみると、また違った視点で見ることができますので是非試してみてください。

 

痛みがある方が安心する？

先日、クライアントと接していると

「せんせ、しびれがなくなってきちゃった…」

との発言。

おいおい、なくなって寂しいんですかい？と思ってしまいました。

感覚障害・運動麻痺を伴わないしびれってほとんどは筋痛です。

だからトリガーポイントが効くし、運動療法も効く。

神経圧迫があるなら一過性伝導障害レベルでも運動麻痺が生じるはず。いわゆる「足に力が入らない（明確な筋力低下）」「お風呂の温度がわからない（深部感覚障害）」「触っている感覚が鈍い（表在感覚低下）」

「神経が圧迫されて痛みが～しびれが～」の説明がいかに的を得ていないのかって話です。

運動麻痺もなく、感覚障害もないしびれは、ほとんどは筋痛です。いわゆるトリガーポイントの関連痛と同じ範囲に出ることがすごく多い。

生物医学モデルにとらわれすぎると本質を見失います。

生物医学的モデルとは「痛みは構造の破たんによって起きる」ということ。いわゆる「骨盤・背骨がゆがんでいる」とか「骨が神経を圧迫している」とか言われることです。

最近の研究ではヘルニアがあっても無症状だったり、ヘルニアがないのに痛み・しびれが起こることもあることがわかっています。

この不思議な現象を説明するために生物心理社会モデルが生まれました。

生物心理社会モデルとは「痛みには構造だけでなく、運動機能・感情・ストレス・対人関係の悩みなど様々な要因が複雑に絡み合って生じている」という考え方です。

骨盤・背骨のゆがみも一因かもしれないけど、他にも色々痛みの原因はあるよということが医学的にも言われてるようになってきたという歴史です。

身体表現性障害（今は身体症状症）という疾患があります。

自覚症状に見合う身体的異常や検査結果がないにもかかわらず、痛みや吐き気、しびれなど多くの身体的な症状が長い期間にわたって続くという特徴があります。

うつ病や統合失調症に併発することが多いとされていますが、仕事関係や対人関係のストレスで生じることがあることもわかっています。

ただし、身体症状症でも身体機能の低下、身体の使い方のクセで痛みのある部分に力学的なストレスがかかっていることも非常に多いです。そこはしっかり理学療法・リハビリテーションで改善する必要があります。それに伴って痛みがコントロールできるようになってくることもたくさんあります。

わたくし昔は「リハビリテーションなんてくそくらえ。治してなんぼ」とか言ってましたけど（今も治してなんぼとは思ってます）、痛みを勉強すればするほどもっとクライアントを身体だけでなく様々な視点で診る必要があるなと気づかされる毎日です。

PAIN NO FEARでがんばりましょう！